INTRODUCCIÓN La enfermedad renal crónica es un serio problema de salud en El Salvador. Desde la década de 1990, allí ha habido un incremento de casos no asociados con factores de riesgo tradicionales. Es la segunda causa de muerte en hombres en edad > 18 años. En el 2009, fue la primera causa de muerte hospitalaria para los hombres y la quinta para las mujeres. La enfermedad no ha sidocompletamente estudiada.

OBJETIVO Caracterizar las manifestaciones clínicas (incluidas las extrarrenales) y la fisiopatología de la enfermedad renal crónica de causas no tradicionales en las comunidades agrícolas salvadoreñas.

MÉTODOS Se desarrolló un estudio clínico descriptivo en 46 participantes (36 hombres, 16 mujeres), identificados a través de un pesquisaje poblacional de enfermedad renal crónica en 5 018 personas. Los criterios de inclusión fueron: edad 18–59 años, enfermedad renal crónica en estadios 2, 3a y 3b, o en estadios 3a y 3b con diabetes o hipertensión y sin proteinuria; examen de fondo de ojo normal; ausencia de anormalidades estructurales en el ultrasonido y VIH-negativo. Los exámenes incluyeron determinantes sociales, evaluación psicológica, examen clínico por aparatos y sistemas, parámetros hematológicos y bioquímicos en sangre y orina, análisis del sedimento urinario, marcadores de daño renal, función glomerular y tubular, y las funciones de hígado, páncreas y pulmones. Se realizaron ultrasonido renal, prostático y ginecológico, Doppler ecocardiográfico y vascular periférico, y ultrasonido Doppler renal.

RESULTADOS La distribución de pacientes por estadios de enfermedad renal crónica: 2 (32.6%), 3a (23.9%), 3b (43.5%). La pobreza fue el principal determinante social observado. Prevalencia de factores de riesgo: exposición a agroquímicos (95.7%), trabajo agrícola (78.3%), sexo masculino (78.3%), sudoración profusa durante el trabajo (78.3%), malaria (43.5%), uso de AINES (41.3%), hipertensión (36.9%), diabetes (4.3%). Síntomas generales: artralgia (54.3%), astenia (52.2%), calambres (45.7%), desmayo (30.4%). Síntomas renales: nicturia (65.2%), disuria (39.1%), orina espumosa (63%). Marcadores de daño renal: macroalbuminuria (80.4%), β2 microglobulina (78.2%), NGAL (26.1%). Función renal: hipermagnesuria (100%), hiperfosfaturia (50%), hipernatriuria (45.7%), hiperpotasuria (23.9%), hipercalciuria (17.4%), poliuria electrolítica (43.5%), alcalosis metabólica (45.7%), hiponatremia (47.8%), hipocalcemia (39.1%), hipopotasemia (30.4%), hipomagnesemia (19.6%). Imágenes: el ultrasonido mostró hígado graso (93.5%) y el Doppler vascular mostró daño de las arterias tibiales (66.7%). Síntomas neurológicos: reflejos osteotendinosos anormales (45.6%), signo de Babinski y mioclonus (6.5%), hipoacusia neurosensorial (56.5%).

CONCLUSIONES Esta enfermedad renal crónica se comporta clínicamente como una nefropatía tubulointersticial crónica, pero con manifestaciones sistémicas no atribuibles a la enfermedad renal. Aunque los hombres agricultores predominaron, las mujeres y los adolescentes también estuvieron afectados. Los hallazgos apoyan una hipótesis de etiología multifactorial en la que juega un papel esencial la nefrotoxicidad por agentes del medioambiente.

PALABRAS CLAVE Enfermedad renal crónica, enfermedad ocupacional, nefropatía túbulointersticial, nefrotoxicidad, isquemia renal, determinantes sociales, El Salvador

INTRODUCCIÓN Hace más de una década se ha reportado una enfermedad renal crónica de causa desconocida en las comunidades agrícolas salvadoreñas la cual no está asociada a diabetes mellitus, hipertensión arterial ni a ninguna de las enfermedades tradicionales que con más frecuencia la causan.

OBJETIVO Caracterizar histopatológicamente la enfermedad renal crónica de causa desconocida en pacientes de comunidades agrícolas salvadoreñas, describir la asociación del daño renal con cada estadio de la enfermedad y evaluar la asociación entre las alteraciones histopatológicas y las variables sociodemográficas.

MÈTODOS Se estudiaron 46 pacientes de ambos sexos con una edad >18 años. Después de haber sido evaluados desde el punto de vista clínico, analítico e imagenológico, se les realizó biopsia renal, las que se clasificaron teniendo en cuenta la fibrosis intersticial, la atrofia tubular, el infiltrado inflamatorio intersticial, la esclerosis, el aumento de tamaño glomerular, y las lesiones vasculares extraglomerulares, según la clasificación de Banff 97, que se emplea para el rechazo del injerto renal. Para ello se realizaron las coloraciones especiales: ácido peryódico de Schiff, tricrómica de Masson, plata metenamina y se hicieron técnicas de inmunofluorescencia para evaluar el depósito de IgA, IgG, IgM, C3, C1q, fibrina, cadenas ligeras kappa y lambda

RESULTADOS El hallazgo fundamental fue la fibrosis intersticial y la atrofia tubular con o sin infiltrado inflamatorio de células mononucleares. Se observó además esclerosis global, aumento de tamaño glomerular, colapso del ovillo en algunos glomérulos, lesiones de los vasos sanguíneos extraglomerulares como la proliferación de la capa íntima y el engrosamiento y la vacuolización de la capa media. La fibrosis intersticial y la glomeruloesclerosis se asociaron con el sexo masculino. Los trabajadores de la caña de azúcar mostraron más fibrosis intersticial y atrofia tubular y menos glomerulomegalia que el resto de los grupos.

CONCLUSIÓN El patrón morfológico evidente encontrado en todas las biopsias fue el de una nefropatía tubulointersticial crónica con daño glomerular y vascular secundario, en diferentes estadios de evolución de la enfermedad renal crónica, independientemente de la edad, el sexo, el lugar de residencia y la ocupación.

PALABRAS CLAVE Enfermedad renal crónica, nefropatía tubulointersticial crónica, nefritis tubulointersticial, glomeruloesclerosis, histopatología, El Salvador

INTRODUCCIÓN En El Salvador, la enfermedad renal crónica es un serio y creciente problema de salud pública. La insuficiencia renal crónica fue la primera causa de muerte hospitalaria en los hombres y la quinta en las mujeres en 2011.

OBJETIVO Determinar la prevalencia de los factores de riesgo de la ERC (tradicionales y no tradicionales) y los marcadores de daño renal en la población adulta de áreas rurales específicas en El Salvador; medir la función renal y su distribución en la población e identificar los factores de riesgo asociados en los pacientes detectados con ERC.

MÉTODOS Se realizó un estudio epidemiológico transversal y analítico basado en la pesquisa activa de enfermedad renal crónica y factores de riesgo en personas de edades >18 años durante 2009- 2011. Se recogieron los datos epidemiológicos y clínicos a través de la historia clínica personal, así como los análisis de orina para los marcadores de daño renal y vascular, las determinaciones de creatinina sérica y glucosa, y la estimación de la tasa de filtración glomerular. Se confirmaron los casos de enfermedad renal crónica a los tres meses. Se utilizó la regresión logística múltiple para el análisis estadístico.

RESULTADOS La prevalencia de enfermedad renal crónica fue 18% (23.9% para los hombres y 13.9% para las mujeres) en 2 388 personas: 976 hombres y 1 412 mujeres de 1 306 familias estudiadas. Predominó la enfermedad renal crónica sin diabetes, ni hipertensión arterial, ni proteinuria >1 g/L (51.9%). La prevalencia de insuficiencia renal crónica fue 11% (17.1% en los hombres y 6.8% en las mujeres). La prevalencia de marcadores de daño renal fue 12.5% (mayor en los hombres): microalbuminuria, 6.9%; proteinuria (0.3 g/L), 1.7%; proteinuria (1g/L), 0.6%; proteinuria (2 g/L), 0.4%; y hematuria, 1.5%. La prevalencia de factores de riesgo de la enfermedad renal crónica fue: diabetes mellitus 9%; hipertensión, 20.9%; la historia familiar de enfermedad renal crónica, 16.5%; la historia familiar de diabetes mellitus, 18.5%; la historia familiar de hipertensión, 30.6%; la obesidad, 21%; la obesidad central, 24.9%; el consumo de AINEs, 84.2%; la proporción de fumadores, 9.9%; el consumo de alcohol, 15%; la ocupación en la agricultura, 31.2%; y el contacto con agroquímicos, 46.7%. La enfermedad renal crónica se asoció significativamente con el sexo masculino, las edades más avanzadas, la hipertensión, la ocupación en la agricultura, la historia familiar de enfermedad renal crónica y el contacto con el agroquímico metil paratión.

CONCLUSIONES Los resultados de este estudio apoyan las sugerencias propuestas por otras investigaciones con respecto a que enfrentamos una nueva forma de enfermedad renal que podría denominarse nefropatía agrícola.

PALABRAS CLAVE Insuficiencia renal crónica, enfermedad renal crónica no diabética, nefrotoxicidad, nefropatía tubulointersticial crónica, El Salvador.

INTRODUCTION For at least a decade, a chronic kidney disease unassociated with diabetes mellitus, hypertension or any of the more common traditional causes, has been reported in Salvadoran agricultural communities.

OBJECTIVE Characterize histopathology of chronic kidney disease of unknown etiology in patients from Salvadoran agricultural communities, describe renal damage associated with each disease stage, and assess associations between histopathological alterations and sociodemographic variables.

METHODS The study involved 46 patients of both sexes, aged =18 years. After clinical, laboratory and imaging examinations, kidney biopsies were performed and renal tissue assessed for interstitial fibrosis, tubular atrophy, interstitial inflammatory infiltration, sclerosis, increase in glomerular size and extraglomerular vascular lesions (according to the Banff 97 classification used for kidney transplant rejection). Special staining was done: Schiff periodic acid, Masson trichrome and methenamine silver. Immunofluorescence techniques were used to evaluate IgA, IgG, IgM, complement C1q and C3, fibrin, and kappa and lambda light chain deposits.

RESULTS The main findings were interstitial fibrosis and tubular atrophy with or without inflammatory monocyte infiltration. In addition, generalized sclerosis, increased glomerular size, collapse of some glomerular tufts, and lesions of extraglomerular blood vessels (such as intimal proliferation and thickening and vacuolization of the tunica media) were observed. Interstitial fibrosis and glomerulosclerosis were associated with male sex. Sugarcane workers showed more interstitial fibrosis and tubular atrophy and less glomerulomegaly than other occupational groups.

CONCLUSION The morphological pattern in all biopsies was one of chronic tubulointerstitial nephropathy with secondary glomerular and vascular damage, in different stages of evolution of chronic kidney disease, independent of age, sex or occupation.

KEYWORDS Chronic kidney disease, chronic tubulointerstitial nephropathy, tubulointerstitial nephritis, glomerulosclerosis, histopathology, El Salvador

INTRODUCTION Chronic kidney disease is a serious health problem in El Salvador. Since the 1990s, there has been an increase in cases unassociated with traditional risk factors. It is the second leading cause of death in men aged >18 years. In 2009, it was the first cause of in-hospital death for men and the fifth for women. The disease has not been thoroughly studied.

OBJECTIVE Characterize clinical manifestations (including extrarenal) and pathophysiology of chronic kidney disease of nontraditional causes in Salvadoran farming communities.

METHODS A descriptive clinical study was carried out in 46 participants (36 men, 10 women), identified through chronic kidney disease population screening of 5018 persons. Inclusion criteria were age 18–59 years; chronic kidney disease at stages 2, 3a and 3b, or at 3a and 3b with diabetes or hypertension and without proteinuria; normal fundoscopic exam; no structural abnormalities on renal ultrasound; and HIV-negative. Examinations included social determinants; psychological assessment; clinical exam of organs and systems; hematological and biochemical parameters in blood and urine; urine sediment analysis; markers of renal damage; glomerular and tubular function; and liver, pancreas and lung functions. Renal, prostate and gynecological ultrasound; and Doppler echocardiography and peripheral vascular and renal Doppler ultrasound were performed.

RESULTS Patient distribution by chronic kidney disease stages: 2 (32.6%), 3a (23.9%), 3b (43.5%). Poverty was the leading social determinant observed. Risk factor prevalence: agrochemical exposure (95.7%), agricultural work (78.3%), male sex (78.3%), profuse sweating during work (76.3%), malaria (43.5%), NSAID use (41.3%), hypertension (36.9%), diabetes (4.3%). General symptoms: arthralgia (54.3%), asthenia (52.2%), cramps (45.7%), fainting (30.4). Renal symptoms: nycturia (65.2%), dysuria (39.1%), foamy urine (63%). Markers of renal damage: macroalbuminuria (80.4%), ß2 microglobulin (78.2%), NGAL (26.1%). Renal function: hypermagnesuria (100%), hyperphosphaturia (50%), hypernatriuria (45.7%), hyperkaluria (23.9%), hypercalciuria (17.4%), electrolyte polyuria (43.5%), metabolic alkalosis (45.7%), hyponatremia (47.8%), hypocalcemia (39.1%), hypokalemia (30.4%), hypomagnesemia (19.6%). Imaging: Ultrasound showed fatty liver (93.5%) and vascular Doppler showed tibial artery damage (66.7%). Neurological symptoms: abnormal tendon reflexes (45.6%), Babinski sign and myoclonus (6.5%), sensorineural hearing loss (56.5%).

CONCLUSIONS This chronic kidney disease studied behaves clinically like chronic tubulointerstitial nephropathy, but with systemic manifestations not attributable to kidney disease. While male agricultural workers predominated, women and adolescents were also affected. Findings support a hypothesis of multifactorial etiology with a key role played by nephrotoxic environmental agents.

KEYWORDS Chronic kidney disease, occupational disease, chronic tubulointerstitial nephropathy, nephrotoxicity, renal ischemia, social determinants, El Salvador

INTRODUCTION In El Salvador, chronic kidney disease is a serious and growing public health problem. Chronic renal failure was the first cause of hospital deaths in men and the fifth in women in 2011.

OBJECTIVE Determine prevalence of CKD, CKD risk factors (traditional and nontraditional) and renal damage markers in the adult population of specific rural areas in El Salvador; measure population distribution of renal function; and identify associated risk factors in CKD patients detected.

METHODS A cross-sectional analytical epidemiological study was conducted based on active screening for chronic kidney disease and risk factors in persons aged =18 years during 2009–2011. Epidemiological and clinical data were gathered through personal history, as well as urinalysis for renal and vascular damage markers, determinations of serum creatinine and glucose, and estimation of glomerular filtration rates. Chronic kidney disease cases were confirmed at three months. Multiple logistical regression was used for statistical analysis.

RESULTS Prevalence of chronic kidney disease was 18% (23.9% for men and 13.9% for women) in 2388 persons: 976 men and 1412 women from 1306 families studied. Chronic kidney disease with neither diabetes nor hypertension nor proteinuria =1 g/L (51.9%) predominated. Prevalence of chronic renal failure was 11% (17.1% in men and 6.8% in women). Prevalence of renal damage markers was 12.5% (higher in men): microalbuminuria, 6.9%; proteinuria (0.3 g/L), 1.7%; proteinuria (1g/L), 0.6%; proteinuria (2 g/L), 0.4 %; and hematuria, 1.5%. Prevalence of chronic kidney disease risk factors was: diabetes mellitus, 9%; hypertension, 20.9%; family history of chronic kidney disease, 16.5%; family history of diabetes mellitus, 18.5%; family history of hypertension, 30.6%; obesity, 21%; central obesity, 24.9%; NSAID use, 84.2%; smoking, 9.9%; alcohol use, 15%; agricultural occupation, 31.2%; and contact with agrochemicals, 46.7%. Chronic kidney disease was significantly associated with male sex, older age, hypertension, agricultural occupation, family history of chronic kidney disease and contact with the agrochemical methyl parathion.

CONCLUSIONS The results of this study support suggestions from other research that we are facing a new form of kidney disease that could be called agricultural nephropathy.

KEYWORDS Chronic renal failure, nondiabetic chronic kidney disease, nephrotoxicity, chronic tubulointerstitial nephropathy, El Salvador

Errata:

The following errata have been corrected in all online versions of this article.

Page 25, Table 1, units of measurement for albuminuria are mg albumin per g creatinine.

Page 26, fi rst complete paragraph, the last line should read, “Most CKD patients (51.9%) had no DM, HT or proteinuria.”