INTRODUCCIÓN Durante dos décadas, varios países han sufrido una epidemia de enfermedad renal crónica inexplicable por causas tradicionales. Típicamente, es una nefritis crónica túbulointersticial, que afecta predominantemente a jóvenes del sexo masculino que trabajan en la agricultura y se ha reportado en varios países de América Central, así como en Sri Lanka, India y Egipto. Los estudios recientes efectuados en El Salvador también han reportado la enfermedad en trabajadores masculinos no agrícolas y en mujeres, trabajen o no en la agricultura. La información epidemiológica respecto a si esta enfermedad afecta poblaciones pediátricas prácticamente no existe. A nivel global, los estimados de prevalencia en poblaciones pediátricas de la enfermedad renal crónica van de 21 a 108 casos por millón de habitantes.
OBJETIVO Determinar la prevalencia de marcadores urinarios de daño renal y de enfermedad renal crónica en menores de 18 años de edad en las comunidades agrícolas de El Salvador.
MÉTODOS NefroSalva pediátrico fue un estudio descriptivo epidemiológico realizado en tres regiones agrícolas de El Salvador con una conocida alta prevalencia de enfermedad renal crónica de etiología desconocida: Bajo Lempa, Guayapa Abajo y las Brisas. Se colectaron los datos demográfi cos y de salud y se realizaron mediciones físicas a 2 115 personas con edades inferiores a 18 años, 1 058 sexo masculino y 1 057 sexo femenino. Las muestras de orina se analizaron para determinar marcadores de daño renal y las muestras de sangre se analizaron para medir creatinina para estimar la tasa de fi ltración glomerular (fórmula de Schwartz). La tasa de filtración glomerular media se comparó con los valores de referencia para los grupos etarios 2-12 y 13-17 años; las tendencias de las tasasde filtración glomerular media se determinaron para grupos etarios de 2 a 5, 6 a 12 y 13 a 17 años. Los resultados positivos se confirmaron después de tres meses.
RESULTADOS La prevalencia de marcadores urinarios de daño renal fue de 4%, 4.3% en sexo femenino y 3.8% en sexo masculino. Se detectó microalbuminuria (cociente albúmina: creatinina 30-300 mg/g) en ambos sexos y en todos los grupos etarios en las tres regiones, con prevalencia de 2.6%-3.8% en sexo masculino y 3.3%-3.8% en sexo femenino. Solo se detectó macroalbuminuria (índice albúmina: creatinina mayor de 300 mg/g) en niñas en Las Brisas, 2.3%. En comparación con valores de referencia internacionales, se encontró hiperfi ltración glomerular en
todos los grupos de edad y sexo en las tres regiones. La prevalencia de enfermedad renal crónica fue 3.9%-4.1% en niñas y 3.6% en varones. La prevalencia de fallo renal crónico fue de 0.1%.
CONCLUSIONES La alta prevalencia de enfermedad renal crónica en la niñez y adolescencia llama la atención sobre la necesidad de prevención primaria desde edades muy tempranas. Este hallazgo en población pediátrica en áreas donde la enfermedad renal crónica de etiología incierta es común en adultos es consistente con una contribución de las toxinas medioambientales a la epidemia observada en esas áreas.
PALABRAS CLAVE enfermedad renal crónica, fallo renal crónico, nefropatía túbulointersticial crónica, nefritis intersticial, hiperfi ltración glomerular, salud infantil, salud de adolescentes, salud medioambiental, El Salvador
INTRODUCCIÓN Este manuscrito actualiza una revisión previamente publicada en una revista local en el 2012, sobre una nueva forma de enfermedad renal crónica de causa desconocida que ha surgido hace más de dos décadas en la zona seca norte central de Sri Lanka, donde las causas subyacentes parecen ser indeterminadas. La carga de la enfermedad es más elevada en esta área, particularmente en la provincia norte central y afecta a una población rural y socialmente desventajada involucrada en el cultivo de arroz. En las últimas décadas algunos de los estudios se han encaminado a estimar la prevalencia e identificar factores determinantes de la enfermedad renal crónica de etiología desconocida.
OBJETIVO Resumir la evidencia disponible sobre la prevalencia, el perfil clínico y los factores de riesgo de la enfermedad renal crónica de etiología desconocida.
MÉTODOS La búsqueda en PubMed localizó16 manuscritos que se publicaron en revistas arbitradas. De las presentaciones en las conferencias científicas nacionales se incluyeron tres resúmenes arbitrados.
RESULTADOS La prevalencia de la enfermedad fue de 5.1%–16.9%, y fue mayor en los hombres que en las mujeres. Los pacientes en estadios de la enfermedad de ligero a moderado fueron asintomáticos o tuvieron síntomas inespecíficos; el sedimento urinario fue claro; la excreción de proteína en orina en 24 horas fue <1 g; y el ultrasonido demostró riñones pequeños. La fibrosis intersticial fue la característica patológica principal en la biopsia renal. Se consideró la posibilidad etiológica de toxinas medioambientales sobre un grupo poblacional vulnerable en un área geográfica específica. Se detectaron residuos de pesticidas en orinas de pacientes afectados y micotoxinas en alimentos que estaban por debajo de los límites máximos legales. En regiones endémicas predominó el tipo de agua bicarbonatada con altas concentraciones de fluoruro. Los niveles significativamente elevados de cadmio en la orina de los pacientes, en comparación con los controles, así como la respuesta de la enfermedad relacionada con estos niveles, ha llamado la atención sobre este elemento como un posible factor contribuyente. La agrupación familiar de los pacientes sugiere un patrón de herencia poligénica, esta asociación es comparable con las que se presentan en las enfermedades de etiología multifactorial.
CONCLUSIONES La base de datos disponible sugiere que la enfermedad renal crónica de etiología desconocida es una enfermedad medioambiental adquirida pero hasta ahora no se han identificado factores causales definitivos. La distribución geográfica y los hallazgos de la investigación sugieren una etiología multifactorial.
PALABRAS CLAVE Enfermedad renal crónica, etiología desconocida, prevalencia, perfil clínico, factores de riesgo, comunidades rurales, agricultores de algodón, enfermedad adquirida medioambiental, Sri Lanka
INTRODUCCIÓN La enfermedad renal crónica es un serio problema de salud en El Salvador. Desde la década de 1990, allí ha habido un incremento de casos no asociados con factores de riesgo tradicionales. Es la segunda causa de muerte en hombres en edad > 18 años. En el 2009, fue la primera causa de muerte hospitalaria para los hombres y la quinta para las mujeres. La enfermedad no ha sidocompletamente estudiada.
OBJETIVO Caracterizar las manifestaciones clínicas (incluidas las extrarrenales) y la fisiopatología de la enfermedad renal crónica de causas no tradicionales en las comunidades agrícolas salvadoreñas.
MÉTODOS Se desarrolló un estudio clínico descriptivo en 46 participantes (36 hombres, 16 mujeres), identificados a través de un pesquisaje poblacional de enfermedad renal crónica en 5 018 personas. Los criterios de inclusión fueron: edad 18–59 años, enfermedad renal crónica en estadios 2, 3a y 3b, o en estadios 3a y 3b con diabetes o hipertensión y sin proteinuria; examen de fondo de ojo normal; ausencia de anormalidades estructurales en el ultrasonido y VIH-negativo. Los exámenes incluyeron determinantes sociales, evaluación psicológica, examen clínico por aparatos y sistemas, parámetros hematológicos y bioquímicos en sangre y orina, análisis del sedimento urinario, marcadores de daño renal, función glomerular y tubular, y las funciones de hígado, páncreas y pulmones. Se realizaron ultrasonido renal, prostático y ginecológico, Doppler ecocardiográfico y vascular periférico, y ultrasonido Doppler renal.
RESULTADOS La distribución de pacientes por estadios de enfermedad renal crónica: 2 (32.6%), 3a (23.9%), 3b (43.5%). La pobreza fue el principal determinante social observado. Prevalencia de factores de riesgo: exposición a agroquímicos (95.7%), trabajo agrícola (78.3%), sexo masculino (78.3%), sudoración profusa durante el trabajo (78.3%), malaria (43.5%), uso de AINES (41.3%), hipertensión (36.9%), diabetes (4.3%). Síntomas generales: artralgia (54.3%), astenia (52.2%), calambres (45.7%), desmayo (30.4%). Síntomas renales: nicturia (65.2%), disuria (39.1%), orina espumosa (63%). Marcadores de daño renal: macroalbuminuria (80.4%), β2 microglobulina (78.2%), NGAL (26.1%). Función renal: hipermagnesuria (100%), hiperfosfaturia (50%), hipernatriuria (45.7%), hiperpotasuria (23.9%), hipercalciuria (17.4%), poliuria electrolítica (43.5%), alcalosis metabólica (45.7%), hiponatremia (47.8%), hipocalcemia (39.1%), hipopotasemia (30.4%), hipomagnesemia (19.6%). Imágenes: el ultrasonido mostró hígado graso (93.5%) y el Doppler vascular mostró daño de las arterias tibiales (66.7%). Síntomas neurológicos: reflejos osteotendinosos anormales (45.6%), signo de Babinski y mioclonus (6.5%), hipoacusia neurosensorial (56.5%).
CONCLUSIONES Esta enfermedad renal crónica se comporta clínicamente como una nefropatía tubulointersticial crónica, pero con manifestaciones sistémicas no atribuibles a la enfermedad renal. Aunque los hombres agricultores predominaron, las mujeres y los adolescentes también estuvieron afectados. Los hallazgos apoyan una hipótesis de etiología multifactorial en la que juega un papel esencial la nefrotoxicidad por agentes del medioambiente.
PALABRAS CLAVE Enfermedad renal crónica, enfermedad ocupacional, nefropatía túbulointersticial, nefrotoxicidad, isquemia renal, determinantes sociales, El Salvador
INTRODUCCIÓN Hace más de una década se ha reportado una enfermedad renal crónica de causa desconocida en las comunidades agrícolas salvadoreñas la cual no está asociada a diabetes mellitus, hipertensión arterial ni a ninguna de las enfermedades tradicionales que con más frecuencia la causan.
OBJETIVO Caracterizar histopatológicamente la enfermedad renal crónica de causa desconocida en pacientes de comunidades agrícolas salvadoreñas, describir la asociación del daño renal con cada estadio de la enfermedad y evaluar la asociación entre las alteraciones histopatológicas y las variables sociodemográficas.
MÈTODOS Se estudiaron 46 pacientes de ambos sexos con una edad >18 años. Después de haber sido evaluados desde el punto de vista clínico, analítico e imagenológico, se les realizó biopsia renal, las que se clasificaron teniendo en cuenta la fibrosis intersticial, la atrofia tubular, el infiltrado inflamatorio intersticial, la esclerosis, el aumento de tamaño glomerular, y las lesiones vasculares extraglomerulares, según la clasificación de Banff 97, que se emplea para el rechazo del injerto renal. Para ello se realizaron las coloraciones especiales: ácido peryódico de Schiff, tricrómica de Masson, plata metenamina y se hicieron técnicas de inmunofluorescencia para evaluar el depósito de IgA, IgG, IgM, C3, C1q, fibrina, cadenas ligeras kappa y lambda
RESULTADOS El hallazgo fundamental fue la fibrosis intersticial y la atrofia tubular con o sin infiltrado inflamatorio de células mononucleares. Se observó además esclerosis global, aumento de tamaño glomerular, colapso del ovillo en algunos glomérulos, lesiones de los vasos sanguíneos extraglomerulares como la proliferación de la capa íntima y el engrosamiento y la vacuolización de la capa media. La fibrosis intersticial y la glomeruloesclerosis se asociaron con el sexo masculino. Los trabajadores de la caña de azúcar mostraron más fibrosis intersticial y atrofia tubular y menos glomerulomegalia que el resto de los grupos.
CONCLUSIÓN El patrón morfológico evidente encontrado en todas las biopsias fue el de una nefropatía tubulointersticial crónica con daño glomerular y vascular secundario, en diferentes estadios de evolución de la enfermedad renal crónica, independientemente de la edad, el sexo, el lugar de residencia y la ocupación.
PALABRAS CLAVE Enfermedad renal crónica, nefropatía tubulointersticial crónica, nefritis tubulointersticial, glomeruloesclerosis, histopatología, El Salvador
INTRODUCCIÓN La enfermedad renal crónica (ERC) es una pandemia que afecta a la mayoría de los países en el mundo. Su prevalencia es del 10%, y se asocia principalmente a la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. En El Salvador, constituye la primera causa de muerte hospitalaria entre los hombres.
OBJETIVO Determinar la prevalencia de la enfermedad renal crónica y los factores de riesgo en dos comunidades agrícolas salvadoreñas.
MÉTODOS Se realizó un estudio transversal desde marzo hasta septiembre de 2012 en dos comunidades agrícolas salvadoreñas: Dimas Rodríguez (municipio El Paisnal) y El Jícaro (municipio San Agustín). Se aplicaron tanto el método clínico como el epidemiológico. Se efectuó una búsqueda activa de ERC y de sus factores de riesgo en la población mayor de 15 años de edad. Se realizaron visitas casa por casa, para llenar las historias de salud familiar y personal y obtener datos sobre determinantes sociales y factores de riesgo. Se realizó examen físico y pruebas de laboratorio (análisis de orina y hemoquímica) para medir función renal y detectar marcadores de daño renal.
RESULTADOS Se estudiaron 223 personas de ambos sexos. La prevalencia general de ERC fue 50.2%. La prevalencia de insuficiencia renal crónica fue 16.1% con ligeras variaciones entre sexos. En “El Jícaro”, 77.3% de los participantes reportaron contacto con agroquímicos y 76.6% eran agricultores. Las respectivas cifras para la comunidad “Dimas Rodríguez” fueron 75.8% y 73.7%. Otro de los factores de riesgo que se reportó con mayor frecuencia fue el uso de AINES con 61.7% en la comunidad El Jícaro y 77.9% en la comunidad Dimas Rodríguez.
CONCLUSIONES La prevalencia de la ERC es alarmante en estas comunidades tanto en jóvenes como en viejos, y en hombres como en mujeres, independientemente de la ocupación. Los servicios de salud deben enfrentar el incremento de la carga que supone la ERC y tienen el reto de implementar estrategias preventivas.
PALABRAS CLAVE Enfermedad renal crónica, insuficiencia renal crónica, pesticidas, El Salvador.
INTRODUCCIÓN La enfermedad renal crónica de causa desconocida (ERCcd) está apareciendo en diversas áreas geográficas del mundo. Los casos con enfermedad renal crónica no están asociados a los factores de riesgo típicos, como diabetes e hipertensión. La enfermedad es epidémica en El Salvador, en América Central, donde se diagnostica con creciente frecuencia en personas jóvenes, generalmente en hombres agricultores sin otros problemas de salud. Las presuntas causas incluyen la exposición a pesticidas (especialmente en los campos de caña de azúcar), estrés por calor y la exposición a metales pesados.
OBJETIVOS Evaluar la relación entre los ingresos hospitalarios de enfermedad renal crónica no especificada (ERCne) y la enfermedad renal terminal no diabética (ERTnd) con la proximidad geográfica a las áreas cultivadas y la temperatura ambiental en El Salvador.
MÉTODOS Se compararon los datos de la ERCne y la ERTnd con las variables ambientales, el área cultivada (indicador del uso de agroquímicos) y las altas temperaturas ambientales. Mediante el análisis de regresión ponderado geográficamente, se crearon dos modelos a partir de las tasas de ingresos hospitalarios por 1 000 habitantes para la ERCne reportada por los municipios desde 2006 hasta 2010 y la ERTnd reportada desde 2005 hasta 2010. Estas fueron comparadas con el porcentaje local de tierras cultivadas para cada tipo de cosecha (caña de azúcar, café, maíz, algodón, sorgo y frijoles) y la temperatura máxima promedio del ambiente; el agrupamiento de los datos se determinó mediante los índices de Moran. Los modelos geográficos bidimensionales ilustraron la distribución espacial de los parámetros.
RESULTADOS El análisis de regresión bivariado ponderado geográficamente mostró correlación estadísticamente significativa entre las tasas de ingreso hospitalario por ERCne y por ERTnd y el porcentaje de área cultivada de caña de azúcar, maíz, algodón, café y frijoles, así como la temperatura máxima promedio del ambiente. El porcentaje de área de cultivo de la caña de azúcar tuvo el mayor peso estadístico (p <0.001; Rp 2 = 0.77 para la ERCne). El modelo estadísticamente más significativo en el análisis de regresión múltiple ponderado geográficamente para la ERCne incluyó el porcentaje del área cultivada con caña de azúcar, algodón y maíz (p <0.001; Rp 2 = 0.80), mientras que para la ERTnd, incluyó el porcentaje del área cultivada con caña de azúcar, maíz, algodón y café (Rp 2 = 0.52). Los análisis univariados del índice de Moran de ERCne y ERTnd (0.20 y 0.33, respectivamente) indicaron algún grado de agrupamiento. La temperatura ambiental no mejoró los modelos de regresión multivariados ponderados geográficamente para la ERCne o la ERTnd. El índice de Moran univariado local con un valor positivo relativamente alto y con significación estadística (0.3–1.0, p <0.05) indicó agrupamiento positivo entre la tasa de ingresos hospitalarios de ERCne y el porcentaje de área cultivada de caña de azúcar y de algodón. Las respuestas positivas más elevadas para los valores de agrupamientos no se ubicaron consistentemente en las cercanías de las zonas geográficas con más elevada temperatura; hubo algunos agrupamientos positivos en regiones de bajas temperaturas. Los agrupamientos de ERTnd se observaron, además, en algunas áreas de relativamente baja incidencia de enfermedad renal crónica en el oeste de El Salvador.
CONCLUSIONES La alta temperatura no parece influir notablemente en la existencia de indicadores sustitutos (proxies) de ERCne. La ERCcd en El Salvador aumenta en la proximidad a las zonas agrícolas donde se aplican los agroquímicos, especialmente en los cultivos de la caña de azúcar. Los hallazgos preliminares de este estudio ecológico sugieren la necesidad de más investigaciones para valorar y cuantificar la presencia de agroquímicos específicos en las áreas con elevada ERCcd.
PALABRAS CLAVE Enfermedad renal crónica, insuficiencia renal crónica, enfermedad renal terminal, regresión ponderada geográficamente, caña de azúcar, agroquímicos, El Salvador
INTRODUCCIÓN La nefropatía mesoamericana, también conocida como enfermedad renal crónica de causa desconocida, está extendida en la costa del Pacífico de América Central. La causa de esta epidemia es desconocida, pero la enfermedad puede estar asociada a múltiples factores, incluida la dieta, así como, exposiciones ocupacionales y del medio ambiente. En algunas comunidades, hasta el 50% de los hombres padecen la nefropatía mesoamericana.
OBJECTIVO Describir la prevalencia de la tasa de filtración glomerular disminuido en una región de Nicaragua con muy elevadas tasas de nefropatía mesoamericana, e investigar los factores de riesgo potenciales para esta reducción asociada con el trabajo agrícola (tales como exposición a pesticidas y tareas agrícolas asociadas con el incremento del estrés de calor), el consumo de azúcar, y factores tradicionales como edad, sexo, diabetes, hipertensión y uso de medicamentos nefrotóxicos.
MÉTODOS Este estudio empleó un diseño de corte transversal con un análisis anidado de casos y controles. Los casos fueron individuos con tasa de filtración glomerular estimada <60mL/min/1.73m2 y los controles fueron individuos con una tasa >90mL/min/1.73m2 estimada a partir de la creatinina sérica. Desde junio hasta agosto de 2012 en un cuestionario médico se colectaron datos sobre nutrición, antecedentes patológicos, consumo de medicamentos y de sustancias tóxicas, y sobre los patrones de conducta, el trabajo agrícola, así como las exposiciones a agentes tóxicos. Se recolectaron muestras de sangre y de orina para determinar hemoglobina A1c, y proteinuria por tira reactiva, respectivamente; se realizaron medidas antropométricas y mediciones de presión arterial por las técnicas tradicionales. Los datos se analizaron con el uso de chi cuadrado, y regresiones logísticas univariada y múltiple.
RESULTADOS De 424 individuos en el estudio, 151 tenían una historia ocupacional en la agricultura. La prevalencia de la tasa de filtración glomerular <60mL/min/1.73m2 fue de 9.8% entre la mujeres y 41.9% entre los hombres (la relación hombre a mujer = 4.3, p<0.0001). Se observó proteinuria >300 mg/dL en menos del 10% de los participantes con una tasa de filtración glomerular disminuida. La hemoglobina A1c y el uso de AINES no estuvieron asociados con la disminución de la tasa de filtración glomerular. Aunque las presiones arteriales sistólica y diastólica fueron más elevadas entre los participantes con disminución de la tasa de filtración glomerular (p <0.001), la hipertensión fue poco común. Se observaron factores de riesgo significativos para la tasa de filtración glomerular reducida: la duración de la jornada laboral cortando caña de azúcar durante la estación de seca (OR 5.86, 95% CI 2.45–14.01), la inhalación no deliberada de pesticidas (OR 3.31, 95% CI 1.32–8.31), y masticar caña de azúcar (OR 3.24, 95% CI 1.39–7.58).
CONCLUSIONES Nuestros resultados demostraron una alta prevalencia de enfermedad renal crónica no relacionada con factores de riesgo tradicionales, y sugieren su posible asociación con la exposición a estrés por calor en combinación con la inhalación de pesticidas, el masticar caña de azúcar y el consumo de azúcar durante el trabajo diario.
PALABRAS CLAVE enfermedad renal crónica, salud agrícola, salud ocupacional, epidemiología, Nicaragua
La enfermedad renal crónica (ERC) es reconocida cada vez más como un problema mundial de salud pública y es un factor determinante de los malos resultados de salud. Los informes procedentes de Europa, Australia, Asia, África y América Latina confirman una alta prevalencia de la ERC. Mientras que la magnitud de la ERC ha sido mejor definida en los países desarrollados, la evidencia creciente indica que la carga de la ERC es tan grande o aún mayor en los países en desarrollo. Las comunidades en desventaja —es decir, aquellas con bajo nivel socioeconómico, con minorías raciales y étnicas o con antecedentes indígenas— sufren un notable incremento en la incidencia, la prevalencia o las complicaciones de la ERC. El hecho de que incluso en los países desarrollados, las minorías raciales y étnicas soportan una carga desproporcionada de la enfermedad sugiere que hay mucho que aprender más allá de los factores de riesgo tradicionales que contribuyen a la ERC y sus complicaciones.
Este trabajo contextualiza la epidemia de enfermedad renal crónica y la carga de enfermedad relacionada que afecta a las comunidades agrícolas de la América Central. Se analizan las dos hipótesis principales (estrés por calor y agroquímicos), se llama la atención acerca de las consecuencias del razonamiento dicotómico concerniente a la causalidad, y se precave sobre el potencial conflicto de intereses y su papel en “la construcción de la duda”. Se describen algunos errores metodológicos que comprometen los resultados de estudios anteriores y se advierte acerca del peligro de dilatar las acciones de la salud pública hasta que se alcance una comprensión concluyente en relación con las causas de la epidemia y de los mecanismos subyacentes. Se fundamenta la necesidad de un enfoque integral de los hechos históricos, epidemiológicos y sociales de la epidemia, para valorar críticamente los estudios existentes e incrementar el rigor denuevas investigaciones.
PALABRAS CLAVE Epidemiología, salud pública, enfermedad renal crónica, causalidad, epidemia, agricultura, medio ambiente, agroquímicos, pesticidas, estrés por calor, determinantes sociales de salud, América Central
