La Habana perdió una oportunidad de oro para convertirse en una ciudad verdaderamente amiga de las bicicletas cuando las calles estaban en la práctica vacías de automóviles allá por la década de 1990. ¿La lección en esto? Sólo cuando se tenga un plan integral, holístico, que priorice la bicicleta y los beneficios que proporciona, la Habana será una vez más una ciudad segura, saludable y efi ciente para andar sobre dos ruedas.

La diabetes gestacional es el trastorno endocrino que afecta más frecuentemente a las mujeres embarazadas y su prevalencia va en aumento. La prevalencia en Cuba es de aproximadamente 5.8%, y la prevalencia mundial oscila entre el 2% y el 18% en dependencia de los criterios que se apliquen. La diabetes gestacional puede conducir a resultados gestacionales adversos, tales como muerte fetal, parto prematuro, distocia, asfixia perinatal y complicaciones neonatales. Un diagnóstico rápido y preciso que permita el tratamiento temprano puede beneficiar tanto a la madre como al niño. La enfermedad es asintomática, por lo que las pruebas de laboratorio clínico desempeñan un papel clave en su pesquisa y diagnóstico. El enfoque de Cuba en la pesquisa y el diagnóstico de la diabetes se diferencia de algunas prácticas internacionales. A todas las mujeres embarazadas en Cuba se les realiza una prueba en ayunas de glucosa en plasma y se diagnostican mediante los criterios modificados de la OMS. Algunas  recomendaciones internacionales incluyen omitir la etapa de pesquisa y en su lugar, seguir los criterios de diagnóstico del estudio Hiperglucemia y Resultados Adversos del Embarazo. En Cuba, los resultados de la gestación en las mujeres con diabetes (incluyendo la diabetes gestacional) son satisfactorios (preeclampsia 5%; parto prematuro 12%; macrosomía neonatal 7.5%; anormalidades congénitas 4.3% y muerte perinatal 4.8%). Estos datos no indican una necesidad de cambiar los criterios establecidos de pesquisa y diagnóstico.
PALABRAS CLAVE diabetes gestacional, pesquisa, diagnóstico, detección precoz, diagnóstico temprano, Cuba

La acción intersectorial en la salud consiste en las acciones que realiza el sector de la salud sobre la base de políticas coordinadas a nivel nacional y local, orientadas estratégicamente a resolver problemas de salud priorizados, donde las acciones de otros sectores pueden tener un impacto decisivo en los resultados. En Cuba, un ejemplo de este enfoque son los esfuerzos conjuntos por parte del Ministerio de Salud Pública y de la industria biotecnológica para el desarrollo y la aplicación de tecnologías que permitan la pesquisa, la detección temprana y el tratamiento del cáncer cervical. Los productos obtenidos se utilizan por el Sistema Nacional de Salud desde 2010, como parte de los esfuerzos que se realizan para reducir la mortalidad por cáncer cervical, Este es un ejemplo de acción intersectorial concebida para identifi car y contribuir a resolver los problemas que afectan el bienestar y la calidad de vida del pueblo.
PALABRAS CLAVE cáncer, acción intersectorial, biotecnología, cáncer cervical, diagnóstico temprano, colposcopia, tecnologías de salud, Cuba

La hipertensión arterial es la enfermedad no trasmisible con mayor prevalencia en el mundo, reconocida desde hace mucho tiempo como el principal factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares
y cerebrovasculares. La elevada presión sanguínea tiene consecuencias negativas en los principales órganos diana (corazón, riñón y cerebro) y en varios estudios se ha visto que es más frecuente el daño al cerebro que al corazón y al riñón. Las lesiones silentes pueden conducir subsecuentemente a la declinación cognitiva, la demencia o el ictus.
No obstante, raramente se realiza una pesquisa para el deterioro subclínico del cerebro ya que las escasas y costosas técnicas de imagenología requeridas no permiten su uso habitual por los médicos en el nivel primario de atención de salud. En consecuencia, el desafío consiste en la detección temprana de lesiones cerebrales asintomáticas con técnicas rentables que permita estudiar a miles de pacientes en la comunidad. En esta revisión presentamos una actualización del estado de biomarcadores investigados como alternativa para la detección temprana del daño cerebral en la hipertensión arterial, potencialmente útiles para identifi car a los pacientes que necesiten ser estudiados mediante una RMN cerebral: monitoreo ambulatorio de la presión arterial, evaluación cuantitativa microvascular de la retina, electroencefalografía cuantitativa, ultrasonografía carotidea, estudios neurocognitivos y biomarcadores sanguíneos. Se hace especial énfasis en los biomarcadores sanguíneos ya que nuestro grupo publicó la primera demostración preliminar de una asociación entre la enolasa sérica neuroespecífi ca y la gravedad de las lesiones de la sustancia blanca en pacientes con hipertensión esencial. En consecuencia, esta revisión examina el potencial de los biomarcadores sanguíneos como vía para una detección temprana más rápida, económica y accesible, lo cual es particularmente benefi cioso en lugares con recursos limitados como es el caso de Cuba.
PALABRAS CLAVE Hipertensión arterial, enfermedad de los vasos pequeños, daño cerebral, biomarcadores, enfermedades de la sustancia blanca, leucoaraiosis, infarto lacunar, subunidad beta de la proteína S100 enlazadora de calcio, proteína S100B, proteína S100 enlazadora de calcio G, enolasa neuroespecífica, receptores NMDA, receptores, N-metil-D-aspartato, pesquisa masiva, Cuba

INTRODUCCIÓN El suicidio es un problema de salud influenciado por factores biológicos, genéticos, psicológicos, sociales y económicos. Es responsable del 50% de las muertes violentas en la población masculina en todo el mundo, y del 71% en la población femenina. En el continente americano, cada año ocurren 65 000 muertes por
suicidio. Es la novena causa más frecuente de muertes en Cuba, y la tercera en el rango de edades de 10 a 19 años.
OBJETIVO Caracterizar la epidemiología del suicidio en Cuba desde 1987 hasta 2014.
MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo. La información comprendió todos los registros de muerte por suicidio desde el primero de enero de 1987 hasta el 31 de diciembre del 2014 en la base de datos de la División Nacional de Estadística del Ministerio de Salud Pública de Cuba. Las variables consideradas fueron sexo, edad, color de la piel, estado laboral y ocupación, estado civil y método de suicidio. Las tasas crudas y estandarizadas por edad y las tasas específi cas de mortalidad por edad se calcularon, todas por cada 100 000 habitantes, así como la proporción por sexo. El cambio relativo entre series se calculó como porcentaje. Se calculó la
distribución de los suicidios según las variables y las proporciones se expresaron como porcentajes.
RESULTADOS Se reportó un total de 51 113 muertes por suicidio (para un promedio anual de 1 825), de las cuales 34 671 (67.8%) fueron en hombres. La proporción entre sexos fue 2.1:1 para todo el período estudiado, y 3.9:1 para el período 2011-2014. En el curso del período estudiado, las tasas de suicidio estandarizadas por edad disminuyeron desde 23.9 hasta 10.8 por 100 000 habitantes (54.8% de reducción). El grupo correspondiente a edades ≥60 años tuvo el mayor promedio de tasas estandarizadas por edad, 44.6 por 100 000 habitantes. La mayor carga de suicidios por edad correspondió al grupo de 20 a 59 años (60.5%). Con respecto al color de la piel, la mayor carga se encontró en los registrados como blancos, 68.9%. Con respecto al estado civil, la mayor carga se encontró en personas con una pareja estable (46.7%) y con respecto al estado laboral y la ocupación, en personas jubiladas (25.9%). El método más utilizado fue la asfi xia por ahorcamiento (59.4%).
CONCLUSIONES En el curso de aproximadamente tres décadas, las tasas de mortalidad por suicidio han disminuido en casi la mitad de su valor y todavía son ligeramente superiores que las tasas promedio en el continente americano. El método más utilizado es la asfixia por ahorcamiento. La relación entre sexos es mayor que 2 y ha aumentado en el tiempo. Las mayores tasas ocurren en el grupo de edad ≥60 años, pero se necesita una estratificación más refi nada para identificar las tendencias de riesgo relacionadas con la edad. Dado el envejecimiento de la población cubana, estos resultados son de interés para la salud pública y la epidemiología.
PALABRAS CLAVE suicidio, intento de suicidio, muerte, salud mental, Cuba

INTRODUCCIÓN La tuberculosis es la segunda causa de muerte provocada por enfermedades infecciosas en el mundo, después del sida. En Cuba, la mayoría de los pacientes de tuberculosis tiene tuberculosis pulmonar y los indicadores de recuperación son elevados. Cuando la quimioterapia antituberculosa falla, el desenlace desfavorable más frecuente es la muerte.
OBJETIVO Determinar los patrones de supervivencia en una cohorte de pacientes de tuberculosis pulmonar en Cuba.
MÉTODOS Se efectuó un estudio de cohorte, retrospectivo, en pacientes aquejados de tuberculosis pulmonar que fueron notifi cados y tratados en Cuba durante 2009 y 2010. Se examinó el tiempo
transcurrido entre el diagnóstico y la muerte. La sobrevida de los pacientes se analizó con el estimador log-rank de Kaplan-Meier y se utilizó un modelo ajustado de Cox para analizar el riesgo de muerte.
RESULTADOS El estudio incluyó 1 339 pacientes de los cuales 71.7% se encontraban en edades de 25-65 años y 77.4% eran hombres. La forma más común fue la tuberculosis infecciosa pulmonar (75.6%).
Sólo un pequeño número de pacientes (5.7%) presentó coinfección TB/VIH. Se reportaron 94 muertes, 55% durante los primeros 60 días de tratamiento. Se encontraron índices inferiores de supervivencia
entre los hombres (HR 1.87, 95% IC 1.02–3.45), los pacientes coinfectados con HIV/sida (HR 6.25, 95% IC 3.46–11.31), y los pacientes de ≥48 años (HR 3.93, 95% IC 2.41–6.40).
CONCLUSIÓN El predominio de las muertes tempranas en el tratamiento de la tuberculosis puede estar relacionado con un diagnóstico o un tratamiento demorado. La mayor edad en el momento del diagnóstico, la pertenencia al sexo masculino y la coinfección con TB/VIH incrementa el riesgo de muerte.
PALABRAS CLAVE tuberculosis pulmonar, VIH/sida, mortalidad, supervivencia, casos fallecidos, Cuba

Cuando en 1981 un grupo de científi cos cubanos, entrenados por colegas finlandeses, aislaron exitosamente grandes cantidades de interferón humano leucocitario, nacía la biotecnología cubana.
En la década siguiente y como respuesta a una inversión de mil millones de dólares del gobierno cubano, en La Habana y sus alrededores se fundaron 52 instituciones de investigación científica con el propósito de desarrollar vacunas, terapias y otras aplicaciones médicas que satisficieran las necesidades del Sistema
Nacional de Salud.
La estrategia —basada en el enfoque de “ciclo cerrado”[1] en el que investigación, desarrollo, producción, ensayos clínicos, comercialización y vigilancia post-comercialización son coordinados por un solo instituto de investigación en cooperación con otros— tiene como primera prioridad el suministro de soluciones
efectivas para los problemas de salud más acuciantes en Cuba.
Su segunda prioridad fue, y sigue siendo, generar ingresos a partir de las exportaciones, ingresos que son en gran medida reinvertidos en investigación y desarrollo y en infraestructura, de modo que, con el tiempo, la industria se independice del fi nanciamiento gubernamental.

El trasplante de órganos y tejidos ofrece una posibilidad de salvación a pacientes en todo el mundo. Pero el acceso a este último recurso de tratamiento está limitado por muchas barreras: el acceso a la atención médica en primer lugar, y en particular a estos procedimientos de alta tecnología, limitado por las
desigualdades geográficas, de género, raza u origen étnico o de nivel económico, entre otros. El acceso, además, depende de la organización del sistema de salud; sus recursos humanos y materiales; las normas culturales y las creencias religiosas; la corrupción y el tráfi co de órganos; y el nivel de educación pública,
cohesión social y voluntad política de los gobiernos.
Tomados en conjunto, estos factores hacen que la donación y el trasplante de órganos sea uno de los problemas de salud más complejos que enfrentan los países, incluyendo a Cuba. Y la cadena que conduce a resultados exitosos es larga y frágil y está plagada de dilemas éticos, legales y médicos. El nefrólogo Alexander Mármol, director de la Oficina Nacional Coordinadora de Donación y Trasplantes (ONCDT) del Ministerio de Salud Pública, señala que los donantes representan el eslabón primero y esencial. “Sin los donantes, no puede haber ningún trasplante. Usted puede tener el mejor equipo quirúrgico del mundo, pero no puede fabricar un órgano. Los donantes y sus familias son los verdaderos héroes”.

El mundo se hallaba absorto en el aterrizaje del presidente Barack Obama en La Habana en marzo del 2016, el primer presidente estadounidense en visitar Cuba en 88 años. En toda la isla, los cubanos anticipaban la llegada de Obama con incrédula esperanza; era difícil imaginar que el acercamiento había llegado tan lejos después de décadas de distanciamiento y hostilidad. Las calles de la capital eran un hervidero, con los cubanos afanados en esfuerzos de embellecimiento urbano para recibir a la Primera Familia de los Estados Unidos con estilo. Sin embargo, La Habana también bullía con algo más, una amenaza que trasciende la política, las fronteras nacionales y las diferencias de opinión: los mosquitos que transmiten zika, dengue y chikungunya. Estas infecciones por arbovirus se propagan por dos mosquitos Aedes (aegpyti y albopictus), criaturas muy adaptables que pican durante el día y prosperan en climas urbanos calientes.

There has been a notable decrease in the global practice of clinical autopsy; the rate has fallen to below 10%, even in high-income countries. This is attributed to several causes, including increased costs, overreliance on modern diagnostic techniques, cultural and religious factors, the emergence of new infectious diseases and negative attitudes on the part of doctors, even pathologists. Alternative methods to autopsy in postmortem studies have been developed based on imaging, endoscopy and biopsy (all quite expensive). These methods have been used in developed countries but never as effectively as the classic autopsy for identifying cause of death and potential medical errors.

Although Cuba has also seen a decrease in its autopsy rates, they remain comparatively high. Between 1996 and 2015, there were 687,689 hospital deaths in Cuba and 381,193 autopsies, 55.4% of the total. These autopsies have positively affected medical care, training, research, innovation, management and society as a whole. Autopsies are an important tool in the National Health System’s quest for safe, quality patient care based on the lessons learned from studying the deceased.

KEYWORDS Autopsy, postmortem examination, postmortem diagnosis, quality of care, patient safety, medical error, Cuba

Aging and Alzheimer is a prospective, longitudinal cohort study involving 2944 adults aged ≥65 years from selected areas in Cuba’s Havana and Matanzas Provinces. This door-to-door study, which began in 2003, includes periodic assessments of the cohort based on an interview; physical exam; anthropometric measurements; and diagnosis of dementia and its subtypes, other mental disorders, and other chronic non-communicable diseases and their risk factors. Information was gathered on sociodemographic characteristics; disability, dependency and frailty; use of health services; and characteristics of care and caregiver burden. The first assessment also included blood tests: complete blood count, blood glucose, kidney and liver function, lipid profile and ApoE4 genotype (a susceptibility marker). In 2007–2011, the second assessment was done of 2010 study subjects aged ≥65 years who were still alive. The study provides data on prevalence and incidence of dementia and its risk factors, and of related conditions that affect the health of older adults. It also contributes valuable experiences from field work and interactions with older adults and their families. Building on lessons learned, a third assessment to be done in 2016–2018 will incorporate a community intervention strategy to respond to diseases and conditions that predispose to dementia, frailty and dependency in older adults.

KEYWORDS Dementia, Alzheimer disease, chronic disease, aging, chronic illness, frailty, dependency, cohort studies, Cuba

INTRODUCTION Leprosy, an infectious disease caused by Mycobacterium leprae, affects the nervous system, skin, internal organs, extremities and mucous membranes. Biological, social and environmental factors influence its occurrence and transmission. The first effective treatments appeared in 1930 with the development of dapsone, a sulfone. The main components of a control and elimination strategy are early case detection and timely administration of multidrug therapy.

OBJECTIVES Review the history of leprosy control in Cuba, emphasizing particularly results of the National Leprosy Control Program, its modifications and influence on leprosy control.

EVIDENCE ACQUISITION The historiological method was applied using document review, complemented by interviews with experts on leprosy and its control. Archived documents, medical records, disease prevalence censuses conducted since 1942, and incidence and prevalence statistics for 1960–2015 from the Ministry of Public Health’s National Statistics Division were reviewed. Reports and scientific literature published on the Program and the history of leprosy in Cuba were also reviewed.

DEVELOPMENT Leprosy has been documented in Cuba since 1613. In 1938, the Leprosy Foundation was created with ten dispensaries nationwide for diagnosis and treatment. The first National Leprosy Control Program was established in 1962, implemented in 1963 and revised five times. In 1972, leper colonies were closed and treatment became ambulatory. In 1977, rifampicin was introduced. In 1988, the Program instituted controlled, decentralized, community-based multidrug treatment and established the criteria for considering a patient cured. In 2003, it included actions aimed at early diagnosis and prophylactic treatment of contacts. Since 2008, it prioritizes actions directed toward the population at risk, maintaining five-year followup with dermatological and neurological examination. Primary health care carries out diagnostic and treatment activities. The lowest leprosy incidence of 1.6 per 100,000 population was achieved in 2006. Since 2002, prevalence has remained steady at 0.2 per 10,000 population. Leprosy ceased to be considered a public health problem in Cuba as of 1993. In 1990–2015, 1.6% of new leprosy patients were aged <15 years. At present, late diagnosis of cases exceeds 20%, which leads to a high percentage of grade 2 disability in such patients. Spontaneous physician visits by already symptomatic patients surpassed 70% of cases diagnosed in 2010–2015.

CONCLUSIONS Actions undertaken after initial detection of leprosy in Cuba failed to control it. Effective control began in 1963, with the implementation of the National Leprosy Control Program, whose systematic actions have had an impact on trends in leprosy, reflected in WHO’s 1993 declaration that leprosy was no longer a public health problem in Cuba.

KEYWORDS Leprosy, Mycobacterium leprae, history of medicine, epidemiology, communicable disease control, Cuba

INTRODUCTION Systematic surveillance of antituberculosis drug resistance allows identification of multidrug-resistant and extensively drug-resistant isolates of Mycobacterium tuberculosis. Surveillance studies of antituberculosis drug resistance systematically conducted in Cuba for over 15 years have revealed low circulation of multidrug-resistant tuberculosis, under 1% in new cases.

OBJECTIVE Characterize antituberculosis drug resistance in isolates of M. tuberculosis recovered from patients with pulmonary tuberculosis in Cuba in 2012–2014.

METHODS The nitrate reductase assay was used to test 997 isolates of M. tuberculosis for sensitivity to isoniazid and rifampicin. Isolates identified as multidrug resistant were tested for sensitivity to isoniazid, rifampicin, streptomycin, ethambutol, ofloxacin, amikacin, kanamycin and capreomycin by the proportion method, as well as genetic resistance mutations in rpoB, katG, inhA, gyrA, rrs and embB genes, using GenoType MTBDRplus and MTBDRsl commercial kits.

RESULTS Some 95.6% of isolates from new cases and 89.6% of isolates from previously treated patients were sensitive to isoniazid and rifampicin. Multidrug resistance was found in 0.8% of new and 5.2% of previously treated patients, a statistically significant difference. One extensively drug-resistant isolate was detected among previously treated cases. All isolates examined with the molecular method had mutations in the rpoB gene, which is associated with resistance to rifampicin; only seven showed mutations in the katG gene and one in the inhA gene associated with isoniazid resistance. In one isolate, we found mutations in both gyrA and rrs genes, which are associated with resistance to fluoroquinolones and second-line injectable drugs and therefore, extensive resistance.

CONCLUSIONS Results corroborate the low frequency of multidrug-resistant and extensively resistant M. tuberculosis strains in Cuba and highlight the need for continuous improvement of surveillance of antituberculosis drug resistance in Cuba.

KEYWORDS Mycobacterium tuberculosis, multidrug resistance, extensively drug-resistant tuberculosis, Cuba

The study of consciousness disorders is a scientific challenge, and clinical differentiation among the various sorts of alterations in consciousness is difficult. Persistent vegetative state was defined in 1972, but years later cases appeared in which diagnosed patients showed signs of cognitive activity, and therefore could not be considered vegetative. Minimally conscious state was defined in 2002. This article discusses minimally conscious state based on a literature review and the author’s clinical experience. A brief historical outline is given, starting from 1886 when Horsley analyzed level of consciousness. The article reviews criteria for defining minimally conscious state, as well as the differential diagnosis from persistent vegetative state, brain death, coma, locked-in syndrome and akinetic mutism. Modern discoveries of residual cognitive functioning and new neural correlates have contributed to increased knowledge of this condition. Regardless, minimally conscious state continues to be a challenge for neuroscientists around the world, with issues still to be resolved.

KEYWORDS Consciousness, consciousness disorders, minimally conscious state, persistent vegetative state, coma, akinetic mutism, brain death, neurosciences, locked-in syndrome, coma, Cuba

Unified, prevention- and community-oriented, Cuba’s National Health System is well positioned to address social problems such as gender violence against women. It is sometimes taken for granted that family doctors, family nurses and psychologists in the health system should be able to deal with such cases. However, some studies among these professionals have revealed misconceptions about intimate partner violence, an insufficient understanding of its causes, and greater tolerance of psychological violence than of physical and sexual violence. Cuba needs to train family doctors and clinical psychologists who are knowledgeable about the subject so that they can take part in the development and implementation of intersectoral education and prevention policies and programs, provide assistance to women who have been victims of violence, and work together with community members to create support networks that serve as monitoring mechanisms. Primary care is the ideal setting for raising awareness of the need for greater intersectoral action to systematically address violence against women.

KEYWORDS Professional training, doctors, clinical psychologists, gender, spousal abuse, domestic violence, family violence, family relationships, Cuba

INTRODUCTION The quality of medical training and practice reflects the competency level of the professionals involved. The intensive care and emergency medicine specialty in Cuba has not defined its competencies.

OBJECTIVE Identify the competencies required for specialty practice in intensive care and emergency medicine.

METHODS The study was conducted from January 2014 to December 2015, using qualitative techniques; 48 professionals participated. We undertook functional occupational analysis, based on functions defined in a previous study. Three expert groups were utilized: the first used various group techniques; the second, the Delphi method; and the third, the Delphi method and a Likert questionnaire.

RESULTS A total of 73 specific competencies were defined, grouped in 11 units: 44 in the patient care function, 16 in management, 7 in teaching and 6 in research. A competency map is provided.

CONCLUSIONS The intensive care and emergency medicine specialty competencies identified will help improve professional standards, ensure health workforce quality, improve patient care and academic performance, and enable objective evaluation of specialists’ competence and performance.

KEYWORDS Clinical competency, competency-based education, professional education, intensive care, emergency medicine, urgent care, continuing medical education, curriculum, medical residency, Cuba